血脂异常治疗的新战略

重新审视hdl-c防治冠心病的重要意义，是近年来的研究热点。hdl-c又被称为“好胆固醇”，它的主要作用是将外周组织的胆固醇转运到肝脏进行分解代谢，从而发挥抗动脉样硬化作用。近年来发现，hdl-c还有抗炎、抗氧化、抗血栓形成和稳定内皮功能的作用。一项包括55个国家3万余人的大型临床研究证实，载脂蛋白b与载脂蛋白al的比值升高，是9项急性心肌梗死预测因素（还有吸烟、高血压、糖尿病、腹部肥胖、紧张、每日缺乏活动、每日缺乏蔬菜水果、饮酒）中最重要的因素。在此作一简单解释载脂蛋白b是血液循环中致动脉硬化颗粒的衡量指标，而载脂蛋白al就是hdl的主要成分。这实际上就是说，hdl-c的降低是心肌梗死的最重要的预测因素，hdl-c每升高1毫克/分升，冠心病的危险即降低2%-3%。已有直接的证据显示，给不稳定冠脉综合征患者输注含载脂蛋白a和磷脂的合成hdl分子，可以迅速、显著地缩小冠脉粥样斑块的体积。这正是“柳暗花明又一村”，经历了长期以来一直以降低ldl-c为治疗首要靶点的岁月，人们又将迎来以提高hdl-c为治疗靶点的新时期。

血脂异常的治疗对高危人群实行强化降脂血脂异常的治疗并不是眉毛胡子一把抓，它要结合具体的病情，因人而异，实现个体化。当然，首要的目标是针对ldl-c的。不少国家都为此制定过相关指南，其中以美国国家胆固醇教育计划成人教育组第三次会议（ncepatpⅲ）影响较大，它依据病人的心血管病危险程度，区分为高危（其中包括极高危）、中等高危、中等危险和低危人群。高危人群包括冠心病、糖尿病、症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围动脉疾病或有2个以上心血管病危险因素、10年冠心病危险评分大于20%的患者极高危人群指的是已有冠心病且合并多种危险因素，包括糖尿病、代谢综合征、急性冠脉综合征，或严重的控制不良的危险因素，如吸烟等患者中等高危人群指有2个以上冠心病危险因素，10年冠心病危险评分为10%-20%。对于高危、中等高危人群，专家组的意见一致，认为应当给予强化降脂治疗。经过大量临床试验结果的启示，在2001年规定的基础上，美国2004年又重新公布了强化降脂时ldl-c的目标值高危患者应降至100毫克/分升以下。中等高危患者也主张降至100毫克/分升。极高危患者ldl-c应降至70毫克/分升以下。总的说，他汀类药物的治疗，应使ldl-c达到目标值或降低30%-40%。