抗乙肝病毒治疗的现状与未来

应用lamivudine治疗6-9个月以上，在hbv-dna多聚酶c区，可出现ymdd（酪氨酸、蛋氨酸、门冬氨酸）变异，ymdd变异共分2型ⅰ型ymdd变异为hbv聚合酶基因（p区基因）区第741个核苷酸位,a誖g置换，使hbvdna多聚酶c区ymdd分子中，第552个密码子蛋氨酸（m）被缬氨酸（v）取代，成为yvdd变异。ⅱ型ymdd变异为p基因区743个核苷酸的g誖t置换，使hb鄄vdna多聚酶c区ymdd分子中，第55个密码子蛋氨酸（m）被异亮氨酸（ⅰ）取代，成为yidd变异，yvdd和yidd变异均可伴有p区基因669个核苷酸t&。rge。a的置换，使hbvdna多聚酶b区528个密码子亮氨酸（l）被蛋氨酸（m）取代，成为l528m变异，但与yvdd合并变异较常见。

ymdd变异株的复制能力低于野生株。因此，一般ymdd变异株感染，血清中hbv-dna水平较低，一旦停止拉咪呋啶治疗后，野生株可迅速重新复制替代变异株。当发生ymdd变异而且成为优势株时，可引起对拉咪呋啶的耐药。发生ymdd变异时，可使hbv又重新复制，alt重新升高，病情可以复发。但多数出现ymdd变异病人，仅有hbvdna重新转阳和alt重新升高，一般均低于治疗前水平，且无明显肝炎症状，可继续用lamivudine治疗仍能有效，并可出现hbeag血清转换，肝组织像亦有改善，但须密切观察病情变化。当病人hbv-dna和alt水平均高于治疗前水平，且alt水平≥5倍正常值上限，应停用拉咪呋啶，换用其它抗病毒药，并加强保肝治疗如甘草甜素制剂和密切观察病情变化。如病人出现明显食欲不振、恶心、呕吐和发生黄疸或出现肝功能失代偿改变时，不要轻易停用lamivudine，而应积极应用保肝治疗并密切观察病情变化。因此时停药，可使野生株明显复制，引起病情进一步恶化，而发生不良反应。