治疗冠心病理气活血

胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者胸痛，甚者心痛彻背，背痛彻心。如《素问》云:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”其病因病机责之于“本虚标实”，本虚者，因年迈体衰，秉赋不足，情志所伤，劳逸失调引起心之阴阳气血不足。虽病位在心，但经过长期临床实践总结出，其发生与肝有密切关系。因为心与肝不仅在经络上相互衔接，在五脏间也相互关联：肝主疏泄，肝疏泄有序，则心平气和。反之则气郁血滞，心络痹阻引发胸痹。肝藏血与心主血脉功能相辅相成。肝藏血功能失常，心血亦损，血脉瘀阻引发胸痹。从五行关系传变看，肝病及心，即母病及子。心病及肝，即子病及母。可初步认为，“肝为起病之源，心为传病之所”。标实者，情志刺激，肝气不舒。膏粱厚味，酿生痰浊，痰浊亦可阻于脉中，妨碍血液运行，并可郁阻气机，使瘀血、气滞进一步恶化，而气滞可影响血液运行和津液输布，进一步加重痰浊、瘀血。气滞，血瘀、痰阻、寒凝阻塞心脉而致胸痹心痛，其中情志失调居首，根据临床常见心肝气郁、易伤七情这一病理特点，从心肝论治冠心病，认为肝郁血瘀，痹阻心脉是关键病机所在。故治疗以理气活血立法，宣痹通阳，每获良效，现举例如下。

袁某某，女，56岁，汉族，已婚，退休。于2004年8月5日初诊。

主诉：心前区疼痛，心悸，胸闷两年，近一周加重。患者于两年前因心前区疼痛，心悸，胸闷，入院治疗，诊断为冠心病心绞痛，经一个月治疗好转出院。近一周来因家庭琐事生气后疾病复发，证见胸闷、气短、心前痛、连及两胁胀闷疼痛，心烦易怒、善太息、目胀、口苦、腹胀、便干两日一行，察其舌暗红，苔白少，诊其脉弦滑。检阅心电图报告为：st段改变，提示心肌缺血。中医诊断：胸痹。西医诊断：冠心病心绞痛。

此患者发病因情志而诱发，且平时又常兼有心烦急躁、喜太息等肝郁气滞之象，病人又为女性，肝病及心，肝气不疏。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，血行失畅，脉络不通，而致气血瘀滞，心脉痹阻。气为血之帅，血为气之母，气血瘀滞不通则痛，而发为胸痹。故此病为气滞血瘀，心脉痹阻所致，法当理气通络，活血化瘀。方拟血府逐瘀汤加减治之。处方：

黄芪30g，当归15g，生地10g，桃仁15g，红花15g，枳壳15g，赤芍20g，川芎15g，桔梗10g，柴胡10g，牛膝20g，川楝子10g，郁金10g，甘草10g，7剂，日三次，水煎服。

嘱其注意休息，不从事激烈体力活动，饮食以清淡为主。

复诊：服上方后心前痛、胸闷、气短均减轻，便干好转，略有腹胀、少寐。察其舌淡暗，苔白，诊其脉弦。此乃气血得以正常运行，仍见气滞之象。故前方去郁金，加佛手10g，生龙骨30g。嘱其注重调节情绪，不可过于激动悲伤，余嘱同前。

三诊：心前痛未作，诸症基本消失。

体会

心主血脉，脉为血养，血循脉道，循环全身。气为血之帅，血为气之母。因气滞使血行不畅，不通则痛，故发此病。此患者因情志刺激而诱发，并伴有心烦胁胀等肝经症状，可知其为肝郁气滞血瘀。故用王清任《医林改错》之血府逐瘀汤治疗。血府逐瘀汤是王清任诸方中应用最广泛的一方。本方以气血生化与脏腑经络的机能关系作为立法依据，不仅行血分之瘀滞，又善于解气分之郁结。是治疗气血同病的方剂。方中集桃红四物汤与四逆散两方，一行血分之瘀，一解气分之郁，寓行气于活血之中。方中桃仁、红花活血祛瘀通经络。川芎活血行气止痛。赤芍清热凉血，祛瘀止痛。当归补血活血。生地凉血滋阴。枳实行气破滞，泄浊降逆，消痰除痞。桔梗开肺气，载药上行。牛膝通利血脉，引血下行。柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机，取气为血帅，气行则血行之意，以达到活血化瘀而不伤血，舒肝解郁而不耗气的目的。甘草缓急，通血脉而调和诸药。在原方基础上加黄芪，取其益气升阳之功，以恢复心气，并益脾气以利水湿。加入川楝子疏肝理气。郁金行气解郁，活血止痛，共增其行气解郁之力。综观全方，合而具有活血祛瘀，行气止痛之功。气血调和，气畅血行，心痛自除。二诊时患者服上方后气血得以正常运行，但仍可见气滞之象，故去郁金改为佛手，防其行气活血泄热伤阴之弊，以佛手行气宽中。加生龙骨取其重镇安神之功以改善其睡眠。现代医学也证实该方具有改善血液凝固性和血液流变性，改善微循环，降脂作用，增强免疫功能，对机体抗缺氧和抗心室纤颤作用。故此方对治疗气滞血瘀型冠心病有较好的疗效。