女性不孕个案化处理

（一）复发性早孕流产，疑有卵、精或孕卵异常或者遗传因素等的对策

（1）染色体平衡易位（双亲）：其流产率达80%，如未流产需作产前胎儿细胞遗传学（羊水）检查，因有3%～5%的非平衡胎儿发生核型异常。

（2）多因子遗传性缺陷携带者（双亲之一），可考虑作羊水穿刺检查。

（3）疑为非整倍体异常流产：探索性治疗原则为控制、优化排卵，避免精子和卵子老化，促使精、卵同步成熟，如配偶间人工授精、ivf等手段，一旦妊娠应即监测血孕酮、血人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hcg）、b超和羊水穿刺检查等。

（4）疑为整倍体染色体流产：除基因突变外，尚应考虑免疫、感染、内分泌因素等，如疑有支原体或衣原体感染者，可给予多西环素（100mg/次，2次/d，口服×10～14d为1个疗程）或阿奇霉素等治疗。

（二）纠正子宫异常

（1）子宫中膈或双角子宫：试作经宫腔镜或经腹矫治术。

（2）子宫内粘连：宫腔镜松懈粘连、人工周期、抗菌素、放置宫内节育器（intrauterinede-vice，iud）疗法。

（3）子宫肌瘤（影响生育者）：经腹或经宫腔镜肌瘤剜出术。

（4）单角子宫：扩刮宫颈和宫腔，放置大号不锈钢单环刺激，子宫内膜增生和宫腔扩张或有帮助。

（三）矫治内分泌因素

1、黄体功能不全

（1）证实为黄体不健致复发流产者：应自排卵后第3天起予以黄体酮12、5mg（10～0mg）/d，肌肉注射或阴道内用黄体酮栓25mg/次，2次/d，直到早孕末期（孕12周以上），其成功足月妊娠率可达80%～90%；也可用黄体酮20mg/d，肌注×2周，然后改用己酸孕酮25～250mg/次，1次/4～5d，直至孕5个月；或者：首次肌注hcg10000iu，以后5000iu，每周2次直至孕12周，嗣后改为每周一次至孕16周为止。

（2）疑黄体不健伴有卵泡发育障碍或子宫内膜反应与排卵不同步，可试用氯米芬-hmg-hcg疗法。

（3）应用合成孕激素或月经超期后（尤已出现先兆流产症状者）：再加用黄体酮，其疗效似不甚确切。

2、甲状腺功能减退若受孕前应用甲状腺素治疗者宜于妊娠后续用，直到孕6～7个月为止。一般治疗：甲状腺素30～60mg/d，口服。

3、糖尿病应予控制。

（四）特异性感染

确诊或可疑有特异性感染者，给予祛因治疗。

（五）免疫因素

对于狼疮样抗凝因子或抗磷脂抗体增高的复发性流产妇女，可用：糖皮质激素，阿司匹林，肝素或综合治疗等。但糖皮质激素在妊娠后最好不用或慎用，因对胎儿可能有不利因影。治疗过程中注意母、婴并发症，必要时监测免疫指标。

1、推荐治疗方案泼尼松（抑制抗体）20～60mg/d，加阿司匹林（有抑制血小板聚集作用）75～80mg/d，均口服，活婴率可达80%。

2、激活的部分促凝血酶原激酶时间（activatedpartialthromboplastintime，aptt）延长可予以肝素治疗，初次1万iu，皮下注射，每12h一次，直到纠正aptt为止。

（六）复发性胎盘功能不全综合征

从孕3～4个月起口服抗凝剂marcouman，到孕35周后改用肝素直至分娩。

（七）免疫性不孕（抗精抗体）的治疗

1、传统方法阴茎套避孕4～6个月。

2、中西结合疗法还精煎10ml/次，2次/d，口服+泼尼松5mg/d×20～40d；然后单用还精煎10ml，每日3次×20d。每3～4周复查精子制动试验（spermimmobilizationtest，sit），治疗期间不禁房事，不用其他药物和避孕套。

（八）母、儿间血型免疫不相容的处理和治疗

1、抗溶血疗法确诊后估计胎儿成熟度和溶血症程度，尤对rh不合者，必要时引产；宫内胎儿输血；剖宫产后或自然分娩后新生儿换血疗法等。

2、abo血型不合的妊娠期宫内（中西医结合）治疗（1）孕期服用黄疸茵陈汤（茵陈30g、制大黄6g、黄芩15g、甘草3g）于抗体效价升高时开始，每天煎服一剂（60～100ml），直到分娩。

（2）每妊娠月中各进行10d的综合治疗，包括：10%萄葡糖1000ml+能量合剂+维生素c1、0mg，静脉滴注1次/d×10d；吸氧3次/d，每次30min；维生素e30mg每天3次，口服。

3、应用镇静剂于预产期前2周起服：苯巴比妥0.03g/d，3次/d，口服，以减少新生儿胆红素脑病的发生。

4、及时终止妊娠一般于孕34～36周后胎儿有存活力时进行，若有指征也可适时引产。

（九）子宫内口功能不全

治疗以宫颈内口高位环形结扎和紧缩术为主。一般主张在孕3个月以上，预计流产孕周前2周手术为宜。术后休息，安胎，预防感染。

（十）妊娠早期监测

（1）一旦妊娠，即每周两次血hcg测定或隔天尿hcg半定量测定，以早期监测妊娠发展是否正常和提示预后。

正常早期妊娠hcg约每2d即增加1倍，而流产妇女的hcg上升缓慢，平坦甚至下降；当hcg达2500miu/ml时，b超检查应可显示孕囊，2周后复查b超应该出现胎心活动。

（2）应用高分辨率阴道b超检查可显示2mm大小的孕囊，约于停经40d时孕囊为10mm大小，正常孕5周时b超可见到卵黄囊（系活胚标志），当孕囊达18～20mm时，应该见到胎心搏动的征象（正常早孕胚胎发育过程）。

（3）妊娠周期应用（夫妇双方）抗生素治疗或孕早期补充孕酮疗法，其效果未确；但精神支持和心境舒畅是至关重要的。